Cuando
un quiste epidermoide se vacía tanto por su polo superior como por su polo
inferior, queda un puente mucoso. En general, los pacientes con estas lesiones
refieren disfonía de muy larga evolución, con poca resistencia a los esfuerzos
vocales.
Sulcus tipo 2 de cuerda vocal izquierda
Disfonia de larga evolucion diagnosticada de
monocorditis inespecifica
Tratamiento quirurgico:
A la
hora de indicar un tratamiento quirúrgico debemos ser prudentes porque los
resultados no son brillantes y la técnica es difícil.
Sulcus
tipo 1 o fisiológico es una variante fisiológica por atrofia del epitelio,
pero con lámina propia intacta, generalmente se encuentra en pacientes
asintomáticos
En el sulcus
tipo 2 (Estría) la cirugía la indicaremos en caso de voz muy disfónica, que
no responda al tratamiento rehabilitador. La idea básica de la cirugía es
liberar la cuerda de la tensión que hace que esté arqueada y rígida; tenemos
que solucionar el hecho de que haya poca mucosa para la longitud de la cuerda,
debido a su atrofia por ausencia de lámina propia.
Existen
dos técnicas diferentes cada una con dos partes, siendo la primera parte común
a ambas técnicas. La parte común consiste en hacer una cordotomía en la cara
superior de la cuerda, justo lateral a la estría con el fin de tratar de
despegar la mucosa glótica que está sobre el ligamento vocal: hay que hacer un
colgajo de mucosa atrófica medial a la incisión; al estar esta mucosa
adelgazada por ausencia de la lámina propia, la disección tiene gran
dificultad. Una vez despegada la mucosa, en la primera técnica se trata de
despegar aún más del ligamento vocal la parte inferior de la misma, que ya será
mucosa
normal,
a fin de liberarla bien y que no tense. En la segunda técnica, una vez
despegada la mucosa, se trata de darle 3-4 cortes verticales, cada uno de
diferente longitud al contiguo, con el fin de destensar la tirantez de la
mucosa; con esta técnica, desde luego, quedan unos espacios triangulares en los
cortes, al destensarse, que reepitelizarán por segunda intención. Esta última
técnica ha empezado a dar resultados esperanzadores (Pontes 1993, Ford 1996).
En el sulcus
tipo 3 (Sulcus verdadero o bolsillo) debemos ser quirúrgicamente
conservadores para no extirpar un exceso de mucosa que podría producir
cicatrices secundarias. La idea quirúrgica es incidir lateral y medialmente al
bolsillo hasta llegar al fondo, en el ligamento vocal. Tras las incisiones
debemos separar, mediante disección roma, la pared lateral del bolsillo de su
unión con el ligamento vocal y la pared medial del bolsillo de la mucosa de la
cuerda vocal; cuando la disección esté hecha cogeremos ambas paredes del sulcus
con la pinza y cortaremos delante y detrás para extirpar el sulcus. En
ocasiones, el fondo del sulcus también está unido al ligamento vocal. Una vez
extirpada la lesión quedará la mucosa de la cuerda sobre el ligamento vocal.
Para facilitar que la mucosa cubra todo el defecto deberemos liberar en unos
pocos milímetros la mucosa que está en el fondo del bolsillo de su unión con el
ligamento vocal.
Para
realizar esta cirugía es importante contar con un bisturí de lanceta muy bien
afilado. La presa con la pinza sobre la mucosa de la cuerda debe ser muy suave,
sin estirar, para evitar que se desgarre. Cuanto más medial esté el sulcus
tanto más difícil será la disección de la mucosa de la cuerda